聊一聊万金油抗癫痫药——丙戊酸

http://za29.cn/2020-06-24 20:00:28

  上次我们介绍了成人癫痫初始治疗的选择,其中把丙戊酸称为万金油,可以作为不太熟悉各抗癫痫药物的低年资医生的保险选择。随着年资增长,我们万万不可满足于拿这一个药走遍天下。丙戊酸还有一些坑,今天我们全面地介绍一下丙戊酸这个老将。

  早在1882年,丙戊酸就已经合成出来了,最开始作为有机溶剂默默无闻。上个世纪六十年代初,机缘巧合,其抗癫痫作用被发现,迅速成为抗癫痫的重要力量。

  药理及药代动力学

  按照套路,药理作用机制总要提一下,包括增强GABA作用,阻滞电压门控钠通道、抑制谷氨酸活性等多种作用机制。在这里,我们要记住的是,它和卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、加巴喷丁、都不是一类的,所以联合用药起来比较好搭(这算不算另一种万金油呢?)

  药代动力学,需要着重注意几点:

  1.半衰期短一些,8~15小时,因此,每日剂量通常分2~3次服用;

  2.丙戊酸为肝酶抑制剂,所以与拉莫三嗪合用时,拉莫三嗪要适当减量。

  此外丙戊酸还会影响其他一些药物,具体可参考药物说明书。

  适应证与用法

  抗癫痫谱,很广,最主要的全面强直阵挛发作、失神发作、局灶性发作、肌阵挛发作都可以选用,在癫痫持续状态中的地位也日渐坚挺,可参考前文(《癫痫选药不用愁,一张表格解你忧》;《三句话,掌握癫痫持续状态的治疗》)。

  剂量与用法倒也简单,看下指南与说明书最保险。无非是小剂量(5~10mg/kg)起始,逐渐加量,常用剂量多在600~1200mg/d,每日最大剂量通常不超过1800mg/d,不放心可以监测血药浓度,50~100mg/L。

  副作用

  如果单看其作用的癫痫谱,那简直是神药,几乎无所不能。可世上哪有这等好事,如果真是神药,大家也不用费劲学那么多了,来个患者就闭着眼开丙戊酸就好了。它的副作用和不便之处也挺多的,下面拣主要的说说。

  1.:震颤、脑病(可能与血氨无关,但也有高血氨脑病)。出现脑病时一定要及时识别,查血氨。

  2.:大家应该都了解,常见的有恶心、呕吐、厌食、腹泻等,这些往往在治疗初期明显,随治疗持续可有一定减轻。需要注意的有肝损害(注意监测肝功能)和胰腺炎,可以很严重。

  3.生殖系统:可导致失调或闭经、多囊卵巢综合征、较强的致畸性。所以年轻女性尽量不用。

  4.其他:体重增加,也较常见。爱美的群体特别是女性也常常因为这一点对它敬而远之。此外还有血小板减少、过敏等等。

  药物相互作用

  真的有好多,这里只提两个最主要的。

  1.其为肝酶抑制剂,和拉莫三嗪合用时最明显,应适当减少拉莫三嗪剂量。为何单独说这一对,一是二者为黄金搭档,一起用的比较多;二是影响也比较大。

  2.碳青霉烯类抗生素(亚胺培南、美罗培南等)可以明显降低丙戊酸的浓度。亲测有效,血药浓度真的是大幅下降,直接从40~50ml/L,降到4~5mg/L的水平。由于丙戊酸应用很广,神经科的很多老年患者都在吃丙戊酸,但他们也容易出现肺炎等各种感染,严重时碳青霉烯类抗生素有时还挺重要,此时一定要注意把握好二者的使用。

  至今我还清晰地记得,曾经有个医生没注意这个相互作用,给一个长期吃着丙戊酸的患者开了美罗培南。幸好家属很认真,逐字阅读了药品说明书,于是拿着说明书去质疑主管医生:大夫,这个患者明明吃着丙戊酸,这个美罗培南还能用吗?主管大夫拿过说明书一看,尴尬地解释、换药。除了潜在的医源性风险外,这种情况非常影响关系。因此,用药前多看说明书,总不是坏事。

  禁忌证

  1.线粒体脑肌病。这个要特别注意,丙戊酸可干扰线粒体β氧化,这个禁忌说明书上并未提及。临床上患者家属也没办法帮忙把关了,大家需要警惕。

  2.急慢性肝炎、严重肝病者。了解了副作用很容易理解。

  3.对丙戊酸过敏者。这个简单,什么药都是过敏不能用。

  4.卟啉症。丙戊酸影响卟啉代谢。